nr 141
Pogorzela, dnia 25 listopada 1914
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj, znana co do osoby położna Katarzyna Andrzejewska z domu Waltrowicz, zamieszkała w Pogorzeli i zgłosiła, że Józefa Kulska z domu Chlebowska, żona powołanego na wojnę robotnika Walentego Kulskiego, oboje wyznania katolickiego, zamieszkała Targoszyce, w Targoszycach, w mieszkaniu męża, dnia 22. listopada 1914, pół do dziesiątej wieczorem, urodziła chłopca, któremu nadano imię Andrzej.
Zgłaszająca oświadczyła, że była obecna przy porodzie zamężnej Kulskiej [Powyżej skreślono jedno słowo drukowane].
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Katarzyna Andrzejewska z domu Waltrowicz
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelnyhttps://des.genealogy.net/search/show/3923563Walenty Kulski poległ w 1916.